各街道办事处、社区卫生服务中心:

　　为满足全区居家养老老年人医疗卫生服务需求，提高居家养老老年人生命生活质量，根据《市卫生计生委市民政局关于中心城区开展居家养老医疗卫生签约服务工作实施方案》(武卫生计生〔2015〕77号)文件精神，现就全区开展居家养老医疗卫生签约服务工作，制定如下实施方案。

　　一、工作目标

　　(一)总体目标

　　立足全区居家养老老年人口实际和健康养老服务需求，充分发挥社区卫生服务机构的特点和优势，在老年人及其家属自愿的基础上，通过签订协议，在社区卫生服务机构与老年人之间建立相对稳定的契约式服务关系，到2015年12月底之前，基本实现全区居家养老医疗卫生签约服务全覆盖。

　　(二)具体目标

　　1.街道办事处宣传发动参与率达100%;

　　2.居家养老老年人对签约服务的知晓率达95%以上;

　　3. 100%社区卫生服务中心提供居家养老医疗卫生签约服务;

　　4.对自愿选择签约服务的居家养老老年人签约率达100%;

　　5.签约居家养老老年人对签约服务的满意率达90%以上。

　　二、服务对象及主体

　　(一) 服务对象

　　全区65周岁以上常住人口，有基本医疗卫生服务需求，本人及其家属愿意由社区卫生服务机构提供基本医疗卫生服务的居家养老老年人。

　　(二) 服务主体

　　社区卫生服务中心与居家养老老年人进行签约，由社区卫生服务中心及其所属的社区卫生服务站全科(家庭)医生团队提供相应服务。

　　三、服务协议签订

　　(一) 宣传发动

　　街道办事处协助社区卫生服务中心，通过在社区张贴宣传海报、发放宣传单等多种方式，向辖区老年人介绍居家养老医疗卫生签约服务的目的意义、内容方式及相关要求，并按社区批发集中签约事宜，区卫生计生委、区民政局将于7月中旬在积玉桥街凤凰城社区党员服务中心举行全区居家养老医疗卫生签约服务工作启动会，全面启动该项工作，确保宣传到位，发动到位、组织签约到位。

　　(二) 签订协议

　　以社区卫生服务机构的全科(家庭)医生团队为单位，在自愿的前提下，与辖区居家养老老年人签订协议，提供综合、连续、有效的医疗卫生签约服务。已签定协议的参加城镇基本医疗保险的居家养老老年人，不需重复签约，即可享受同等服务。本着就近、方便的原则，街道办事处与社区卫生服务中心商定集中签约的时间和地点，并于2015年7月1日至9月30日在居民小区、社区党员群众服务中心或社区卫生服务中心集中开展协议签订工作。因故未参加集中签约的居家养老老年人，在2015年12月31日前，可由本人或者家属持老年人身份证或户口本，到辖区社区卫生服务中心签订服务协议。

　　(三) 信息录入

　　社区卫生服务中心及时将签约居家养老老年人(以下简称签约老年人)的基本信息(姓名、性别、出生年月、家庭住址、联系方式、家属等有关信息)进行登记造册，并录入其居民健康档案。

　　(四) 服务时限

　　初次签约的服务时限截至2016年12月31日。协议服务期满后，签约老年人或其家属可通过电话进行续签确认。在协议服务期内，签约老年人可终止协议服务。

　　四、服务内容及方式

　　(一) 基本公共卫生服务

　　1.健康管理服务。每年进行1次健康体检，开展1次生活方式和健康状况评估及中医体质辨识，定期开展健康指导。

　　2.建立健康档案。在健康体检、慢性疾病管理的基础上建立健康档案，并进行维护管理。

　　3.开展健康教育。提供健康教育资料，开展健康咨询服务，组织老年人参加健康知识讲座，进行个体化健康教育。

　　4.慢性疾病管理。为高血压、糖尿病、重性精神病、结核病患者提供筛查、随访评估、分类干预等规范化的健康管理服务。

　　(二) 基本医疗服务

　　对到社区卫生服务机构就医的签约老年人，简化就医流程，优先安排医学检查及诊治服务。对行动不便的签约老年人，可由工作人员协助办理缴费、取药、入(出)院等手续。

　　(三) 双向转诊服务

　　对于需要到公立医院诊治的签约老年人患者，在公立医院提供号源的前提下，可在社区卫生服务中心进行预约挂号或办理转诊手续，上级医院对预约或转诊的签约老年人患者优先提供接诊、检查和住院等服务。对上级医院下转继续住院治疗的签约老年人患者，社区卫生服务中心按照上级医院出具的治疗方案实施治疗，或由上级医院专科医师与社区全科医生、护理人员组成医疗团队，对下转慢性病或康复期患者进行管理和指导服务。

　　(四) 预约上门医疗服务

　　在具备上门医疗服务能力和确保家庭医疗安全的前提下，社区卫生服务机构可根据签约老年人或其家属的要求，通过双方提前约定时间和地点，安排全科医生及护士对年老体弱、行动不便、无人照料的签约老年人(患急危重症的签约老年人除外)上门提供适宜的医疗服务。为保障服务对象生命安全，医护人员开展上门医疗服务时，严禁实施输液等侵入性治疗以及使用易导致过敏反应的药物。上门医疗服务的具体项目和内容，由社区卫生服务机构结合自身服务能力自行确定。不能提供所需服务项目的，社区卫生服务机构要向签约老年人或其家属作出解释说明。

　　医护人员提供居家养老上门医疗服务时，应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场，须书写门诊病历。如发现患者病情加重，应告知患者或家属及时转诊，如拒绝转诊，责任医师应在病历上记录并要求患者或家属签字。上门医疗服务过程中产生的医疗废弃物，由医护人员统一回收。上门医疗服务人数至少为两人，出诊费用、药品费用和医疗服务费用按照《武汉市医疗服务物价标准》收取。上门服务时间为周一至周五(上午8:00-12: 00，下午14: 00-17: 00 )，节假日除外。在非服务时间或者病情紧急时，可直接求助“120"。

　　具体服务内容详见《武汉市中心城区居家养老医疗卫生签约服务项目包》。

　　五、工作要求

　　(一) 加强组织领导，精心安排实施

　　各街道办事处及社区卫生服务中心要充分认识开展居家养老医疗卫生服务签约服务工作的重要性，增强责任感和紧迫感。要切实加强组织领导，并认真组织实施。区卫生计生委将建立居家养老医疗服务质量监控评估机制，对居家养老医疗服务质量、服务对象的满意度等定期评估。各社区卫生服务机构应加强居家养老医疗服务管理，根据签约服务老年人的数量、分布，合理配置全科医生团队，制订居家养老医疗服务各项管理制度和操作规程，并严格执行。

　　(二) 形成工作合力，务求工作实效

　　各街道办事处、社区卫生服务中心要加强协调配合，形成工作合力，确保该项工作取得实效。各街道办事处还要切实加强对社区居家养老医疗卫生服务的领导，督促辖区社区卫生服务机构做好居家养老医疗卫生签约服务联系、服务质量监控和服务信息收集反馈等工作。

　　(三)加大宣传力度，提高知晓率

　　区卫生计生委将借此次居家养老医疗卫生签约服务契机，大力宣传全科(家庭)医生制度。各社区卫生服务中心积极争取街道、社区的大力支持，在每个社区设置宣传海报，向居民公示全科(家庭)医生团队工作人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等内容，让每个老年人及其家属知晓自己的家庭健康医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，大力宣传全科医生制度。充分利用各种现代通讯方式、电子邮箱、微博、QQ等网络信息交流平台，全科(家庭)医生团队与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供安全、方便、快捷、优质的基本医疗卫生服务。同时，向社区居民公示居家养老医疗卫生签约服务监督电话。

　　

    武昌区卫生计生委                                   

    武昌区民政局

　　二0一五年七月九日